مرض التهاب البنكرياس المزمن يظهر على شكل آلام في البطن، وهي من أكثر الأعراض شيوعًا. حيث يعاني ما بين 70 و 90٪ من المرضى من الألم في مرحلة ما خلال المرض. وعادًة ما يعاني مرضى التهاب البنكرياس الكحولي من الألم عند بداية المرض.
ووفقًا للعديد من الدراسات، يحتاج ما بين 27 و 67 ٪ من المرضى إلى الجراحة بسبب عدم الاستجابة للعلاج الطبي. وقد يتكرر الألم عند أكثر من 30٪ من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية، وبالتالي يجب إعادة التدخل. حيث تتوفر حاليًا العديد من الخيارات العلاجية: الطبية والتنظيرية والجراحية. ويفضل اختيار العلاج الأنسب لكل مريض على أساس فردي.
مسببات الألم لالتهاب البنكرياس
هناك نوعان من أنماط الألم النموذجية منها:
النوع أ
على شكل نوبات متكررة من التهاب البنكرياس مع فترات خالية من الألم.
النوع ب
يتميز بفترات طويلة من الألم المستمر مع التفاقم المرتبط بشكل عام بمضاعفات التهاب البنكرياس.
الخيارات العلاجية لعلاج التهاب البنكرياس المزمن
يمكن أن يكون الألم خفيفًا أو متوسطًا أو شديدًا، وقد يتطلب الدخول عدة مرات إلى المستشفى، وتتناقص شدته وتواتره مع وقت تطور المرض ويمكن أن يختفي تلقائيًا، وعادًة يرتبط عمومًا بفقدان الوزن. ومن الطرق المستخدمة لعلاج التهاب البنكرياس المزمن هي:
1 – التدبير التوقعي
ويتم العلاج من خلال إعطاء المسكنات (بما في ذلك المواد الأفيونية) ومضادات الاكتئاب.
2 – الضغط داخل البنكرياس
قمع إفراز البنكرياس (إنزيمات البنكرياس، أوكتريوتيد) أو القضاء على الانسداد (إزالة الحصوات، والتجاوز الجراحي).
3 – تعديل الانتقال العصبي
إحصار الضفيرة البطنية ، الاستئصال الجراحي.
4 – الحد من الإجهاد التأكسدي
العلاج بمضادات الأكسدة والألوبورينول.
المعالجة الطبية لالتهاب البنكرياس المزمن
نظرًا للتاريخ الطبيعي لالتهاب البنكرياس المزمن، فمن المعروف أنه مع مرور الوقت وتطور قصور البنكرياس الخارجي، قد ينخفض الألم أو يختفي، وتسمى فرضية حرق البنكرياس. وبالنسبة لبعض الباحثين:
- يقل الألم أو يختفي عند 90٪ من المرضى، ولآخرين في 56- 79 ٪ حسب المسببات، مجهول السبب أو الكحولي.
- عندما لا يستجيب المريض للمسكنات الطفيفة، مثل الباراسيتامول والميتاميزول، ومضادات الالتهاب إيبوبروفين، كيتورالاك. تدار بمضادات الاكتئاب لتعزيز عملها (المسكنات) أو المواد الأفيونية الضعيفة.
- يحتاج إلى الانتقال إلى الخطوة الثالثة من المقياس المسكن لمنظمة الصحة العالمية لفترة طويلة، ومن الضروري التفكير في نوع آخر من العلاج بالمنظار أو الجراحة، لتجنب الإدمان على المواد الأفيونية.
1 – التخلص من إفراز البنكرياس
إن فكرة إعطاء إنزيمات البنكرياس لتقليل الألم إلى ردود الفعل السلبية التي يمكن أن تنشأ عن طريق تثبيط إفراز البنكرياس عن طريق تقليل إفراز CCK أو عن طريق زيادة التربسين داخل الإثنا عشري.
تم نشر ست دراسات عشوائية مزدوجة التعمية: اثنتان منها أظهرت فوائد مع العلاج والأربعة الأخرى عدم فعالية. وبالمثل، تم نشر تحليل لم يظهر فيه أي تأثير علاجي كبير باستخدام الإنزيمات لعلاج الألم.
2 – اوكتريوتيد
يستخدم أيضًا بهدف تثبيط إفراز البنكرياس، وقد تم نشر ثلاث دراسات مستقبلية وعشوائية، استخدمت في اثنتين منها جرعات مختلفة، ولم تكن النتائج أكثر فعالية من استخدام الدواء الوهمي.
3 – الحد من الإجهاد التأكسدي (مضادات الأكسدة)
إن زيادة مستويات الجذور الحرة للأكسجين في مصل الدم وإفراز البنكرياس لدى مرضى التهاب البنكرياس المزمن. تسبب الإجهاد التأكسدي الذي يؤدي إلى زيادة إنتاج جذور الأكسجين الحرة.
وأحد العوامل التي تعتبر سببًا لزيادة الإجهاد التأكسدي هو النقص النسبي في المواد المضادة للأكسدة، مثل الكاروتين وفيتامين C و E والميثيونين والسيلينيوم.
الدراسات الأولى التي نُشرت مع مضادات الأكسدة
وجد مضادًا واحدًا للأكسدة لعلاج التهاب البنكرياس المزمن، ولكن تم نشر دراستين استخدمت فيهما مركبًا من العديد من مضادات الأكسدة (الميثيونين والسيلينيوم والبيتا كاروتين وفيتامين C و هـ).
علاج التهاب البنكرياس المزمن باستخدام العلاج الإشعاعي
- في عام 1964م، ظهرت النتائج الأولى في الأدبيات الطبية عن العلاج الإشعاعي لتسكين الآلام عند مرضى التهاب البنكرياس المزمن. وتم علاج 56 مريضًا باستخدام 5Gy ، وبعد عامين شفي 37 مريضًا من المرض.
- في عام 1972م، تم علاج تسعة مرضى بجرعات تتراوح بين 10 و 50 جرايًا، تضمن أحدث الأعمال المنشورة علاج مريض واحد، بجرعة إجمالية قدرها 7Gy، وظل بدون أعراض بعد 3 سنوات من العلاج.
- أجريت دراسة على 15 مريضًا باستخدام جرعة واحدة من 8Gy عند المرضى الذين يعانون من تفشي التهاب البنكرياس أو الألم المستمر.
- كان العلاج فعالًا عند 13 مريضًا، الذين لم تظهر عليهم إي أعراض لمدة 3 سنوات.
- يجب استخدام هذا العلاج قبل التوجه إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يحتاجون إلى الاستئصال.
علاج التهاب البنكرياس المزمن بالمنظار
ازدادت مؤشرات الإدارة التنظيرية للبنكرياس، وهي مفيدة لمجموعة واسعة من اضطرابات البنكرياس، بما في ذلك التهاب البنكرياس المزمن، والتهاب البنكرياس الحاد المتكرر مجهول السبب، وتسرب أو اضطراب قناة البنكرياس، وتصريف الكيس الكاذب والوقاية من التهاب البنكرياس بعد إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP).
1 – التنظير الداخلي في علاج آلام البنكرياس
يتم تحديد فائدة من خلال إجراءين مختلفين:
- يؤدي انسداد تدفق البنكرياس إلى زيادة الضغط داخل القناة، وبما أن البنكرياس عبارة عن نسيج ضعيف التوزيع، فإن هذه الزيادة في الضغط يمكن أن تؤدي إلى زيادة في ضغط الأنسجة ونقص التروية.
- العلاج بالمنظار الذي يهدف إلى فك ضغط قناة البنكرياس المسدودة، وتقليل الألم. وفي دراسة متعددة المراكز في عام 2002 م، شملت 1018 مريضًا من 8 مراكز مختلفة، بمتوسط متابعة لمدة 5 سنوات، تم معالجتهم بالتنظير الداخلي لانسداد قناة البنكرياس بسبب تضيق (47٪) أو حصوات (18٪) أو كليهما (32٪).
2 – تضيق القناة البنكرياسية
وهو مظهر شائع لالتهاب البنكرياس المزمن ويمكن أن يترافق مع حصوات وأكياس كاذبة وأورام البنكرياس. ويشار إلى العلاج بالتنظير الداخلي للتضيق بشكل أساسي عند المرضى الذين يعانون من آلام البطن المقاومة للحرارة، سواء كان لديهم تمدد فوق الضيق من Wirsung أم لا.
3 – استخدام مجموعة متنوعة من الطرق للعلاج بالمنظار لحصوات البنكرياس
تفتيت الحصوات واستئصال العضلة العاصرة من Wirsung ، جنبًا إلى جنب مع تقنيات إزالة الحصوات. وتم الإبلاغ عن انخفاض كبير في الألم باستخدام هذه التقنيات، ويبدو أن هذا التحسن مرتبط بحل التمدد المرضي لـ Wirsung.
مضاعفات العلاج بالمنظار
إن العلاج الداخلي للبنكرياس يسبب مخاطر عالية بشكل خاص. وتشمل:
المضاعفات المبكرة
التهاب البنكرياس والألم وتمزق Wirsung والنزف والتهاب الأقنية الصفراوية بمعدل 15- 24٪.
المضاعفات المتأخرة
ترتبط بالتغيرات في الحمة والقناة المشابهة لالتهاب البنكرياس المزمن، فضلًا عن المضاعفات المتعلقة بالهجرة، والانسداد.
4 – التحلل العصبي للضفيرة البطنية بالتنظير بالموجات فوق الصوتية
التحلل العصبي للضفيرة البطنية (PCN) هو استئصال كيميائي للطحال باستخدام الكحول، والذي ينتج عنه استئصال الألياف العصبية الواردة التي تنقل الألم من أحشاء البطن. وكثيرًا ما يستخدم NPC لتخفيف الألم المتعلق بأورام البنكرياس، ولعلاج التهاب البنكرياس المزمن.
يمكن إجراء PCN عن طريق الجلد أو جراحيًا أو بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. يوفر إجراء هذه التقنية عن طريق الموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) وصولًا مباشرًا إلى الضفيرة البطنية أكثر من التقنيات الأخرى.
طريقة استخدام هذه التقنية
عن طريق التصور المباشر للتصوير الداخلي، والفضاء الأمامي الوحشي للجدار الأمامي للشريان الأورطي في الجذع البطني. وبمجرد وضع الإبرة في موضعها، يتم حقن الكحول المجفف عند 98 درجة.
عند المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن، يمكن استبدال الكحول بمعلق كورتيكوستيرويد (40 مجم من تعليق تريامسينولون) لتجنب التهاب الأعصاب المؤلم الذي يمكن أن يحدث مع الإيثانول.
المضاعفات المتعلقة بهذا الإجراء
هي الإسهال وانخفاض ضغط الدم الثانوي للإحصار الودي (38-40٪). عادة ما يتم حل هذه المضاعفات تلقائيًا في غضون 2-7 أيام.
العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس المزمن
في السنوات الأخيرة أدى التقدم في الأدوات التشخيصية لالتهاب البنكرياس المزمن بالتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي الحلزوني والموجات فوق الصوتية بالمنظار والتنظير الداخلي، إلى تغيير كبير في النهج الجراحي والتنظير الداخلي لهذا المرض.
مؤشرات تدل على ضرورة الجراحة في التهاب البنكرياس المزمن
- آلام بطنية مستعصية.
- ورم خبيث مشتبه به.
- تليف مع إصابة الأعضاء المجاورة، القناة الصفراوية والاثني عشر.
- عواقب تمزق قناة البنكرياس الرئيسية والمرضى الذين لا يمكن معالجة الحليمة عندهم.
هناك عوامل تشريحية تحدد نوع العلاج الجراحي
- إذا كان قطر مجرى Wirsung أكبر أو أقل من 7 مم.
- موقع التمدد الرأس أو العنق أو الجسم أو ذيل البنكرياس.
- تدخلات البنكرياس.
في النهاية..
- تجدر الإشارة إلى أن العلاج الجراحي لآلام البطن عند التهاب البنكرياس المزمن فعال. حيث تساعدنا اختبارات التصوير في تحديد الأسلوب الجراحي الأنسب.
- تؤدي عمليات استئصال البنكرياس إلى تدهور نوعية حياة للمرضى على المدى الطويل، ولكن يفضل القيام بها في حالة الاشتباه في وجود ورم أو قناة Wirsung رفيعة
- عند عدم القدرة على تحمل الألم الجراحي، يجب العلاج عن طريق الانحلال العصبي للعقدة البطنية أو استئصال الطحال بالمنظار الصدري.
المصدر:
أمراض الجهاز الهضمي والكبد – elsevier
